Assistência médica nos Estados Unidos
Informações:
Para
que os usuários participem ativamente em seus próprios
cuidados de saúde, é fundamental que tenham uma
compreensão básica sobre o atual sistema de assistência
médica, bem como sobre as reformas propostas. Os usuários
precisam considerar quais os serviços específicos
aos quais desejam/precisam ter acessso ilimitado ou limitado,
o que eles esperam dos profissionais de cuidados de saúde,
o preço que podem pagar pelos planos de saúde disponíveis
e só então tomarem suas decisões.
PONTOS
FORTES DO SISTEMA
A cada minuto, praticamente todos os americanos se beneficiam,
de alguma forma, das pesquisas sofisticadas, da tecnologia superior,
das instalações especializadas e da experiência
profissional de prestadores de serviços muito bem preparados
do Sistema de Assistência Médica dos Estados Unidos
Unidos (United States Health Care System). Os bebês
prematuros, que há dez anos praticamente não sobreviviam,
podem agora se desenvolver como crianças normais em função
dos cuidados especializados agora disponíveis nas unidades
de terapia intensiva em todo o país. Muitos adultos também
desfrutam de uma vida mais longa, mais feliz e mais produtiva
por causa dos procedimentos cirúrgicos especializados
(como o desvio cardíaco, as técnicas de laparoscopia,
os transplantes de órgãos, a cirurgia
a laser, e outros), dos equipamentos da bioengenharia (como
os corações artificiais, os marca-passos, as bombas
de insulina e outros), dos procedimentos diagnósticos
avançados (como o ultra-som, a
varredura por tomografia computadorizada,
por ressonância
magnética, e outras), dos medicamentos aperfeiçoados
(como as diversas vacinas, a quimioterapia,
os medicamentos prescritos e não prescritos) e do conhecimento,
experiência e habilidades profissionais de uma ampla faixa
de prestadores de cuidados de saúde.
PONTOS FRACOS DO SISTEMA
Os "custos" totais da excelência do sistema
de saúde nos Estados Unidos têm sido altos, tanto
em dólares como na distribuição desigual
dos benefícios. Em 1991 cerca de $756 bilhões
de dólares foram gastos nos cuidados de saúde,
e a maior parte do que se gasta hoje vai para as intervenções
de alta tecnologia destinadas aos cuidados do paciente em seus
últimos meses de vida. A prevenção primária
e as atividades de promoção da saúde continuam
a dispor de poucos recursos e, portanto, limitadas ou mesmo
inexistentes em várias áreas. A falta de tais
serviços, por sua vez, tende a realçar a necessidade
da intervenção de mais fundos monetários.
A taxa de mortalidade infantil nos Estados Unidos ainda é
mais alta que a de outras nações líderes
do mundo. Os cidadãos americanos pagam mais por sua assistência
médica que aqueles de quaisquer outras nações
industrializadas. Comparando-se esse custo ao de países
que dispõem de acesso universal à assistência
médica para todos os seus cidadãos (como Japão,
Canadá e Alemanha), os Estados Unidos (onde apenas 85%
da população tem cobertura de assistência
médica) têm despesas de cuidados médicos
mais altas, apesar do índice de 2 a 7 visitas a menos
aos consultórios médicos por pessoa/ano. Além
disso, a expectativa média de vida nos Estados Unidos
é de 2 a 5 anos a menos, em relação àquela
nos países mencionados acima.
Mais de 37 milhões de americanos não possuem cobertura
de seguro-saúde, além de não serem elegíveis
à assistência médica atual do governo ou
a programas de habilitação. A maioria dessas pessoas
e suas famílias está entre os trabalhadores de
baixa renda, que trabalham para empresas que não oferecem
nenhum tipo de benefício em termos de assistência
médica.
REFORMA DA ASSISTÊNCIA MÉDICA
A reforma do programa de assistência médica nos
Estados Unidos tem como desafio principal a transformação
de um sistema complexo e dispendioso (e acessível apenas
àqueles cidadãos com poder aquisitivo adequado
e força de negociação) em um complexo que
seja universalmente disponível e assegure serviços
de assistência médica de qualidade e a custos razoáveis
para toda a população. É extremamente importante
que os usuários transmitam suas idéias e preocupações
sobre assistência médica àqueles eleitos
ou encarregados de elaborar as políticas respectivas.
O debate de 1993 sobre essa reforma pareceu estar mais a favor
de um mercado competitivo de assistência médica
administrada ("competição administrada")
que para a opção de um único pagador dos
serviços ou de um plano nacional de seguro-saúde.
Nos
Estados Unidos, o programa "Managed Care" é
uma rede de assistência médica na qual os custos
são controlados por meio da administração
do uso dos serviços. Isto significa que um profissional
de cuidados primários de saúde atua como o "coordenador"
para o acesso a cuidados especializados. Nos sistemas de assistência
médica administrada os pacientes não podem buscar,
diretamente, por cuidados especializados (mais caros) para aquelas
condições que possam ser tratadas com eficácia,
e com menor custo, pelo médico de referência, ou
o "coordenador". Um exemplo seria um indivíduo
procurar um especialista em otorrinolaringologia (ouvidos, nariz
e garganta) por causa de uma infecção
de ouvido comum. No modelo de encaminhamento tradicional
, no qual os usuários tinham a possibilidade de escolher
os profissionais e os serviços cobertos, este tipo de
seleção inadequada era comum e aumentava em muito
os custos da assistência médica.
Os profissionais credenciados nas redes de assistência
médica administrada são avaliados freqüentemente
pelas organizações, que cuidam do uso apropriado
de recursos e dos vários indicadores de qualidade, incluindo
as medidas de resultado. Os médicos e outros prestadores
de serviços de saúde desses sistemas administrados
são, em geral, funcionários assalariados ou reembolsados
por meio de um método de capitalização
(taxa fixa paga por paciente/ano); assim, as receitas individuais
desses profissionais não ficam diretamente influenciadas
pelo número de pacientes atendidos, exames solicitados
ou procedimentos executados. Esses métodos de reembolso
podem fornecer um incentivo para que o médico desenvolva
um padrão de atendimento superior, com decisões
aprimoradas, e possa desenvolver atividades de promoção
de saúde.
Nesses sistemas administrados os usuários geralmente
têm a opção de ou escolher um médico
credenciado na rede ou pagar despesas adicionais "do próprio
bolso" para consultar um profissional de sua escolha fora
dessa rede. As HMOs (Health Maintenance Organizations) ou
organizações de manutenção de saúde,
e as PPOs (Preferred Provider Organizations) ou organizações
de médicos de escolha livre, são ambas exemplos
desse tipo de sistema de assistência médica administrada.
O
programa "Managed Competition" (como inicialmente descrito pelo
Jackson Hole Group em setembro de 1991) envolve o governo
federal, os médicos e outros profissionais de saúde,
os hospitais, as seguradoras, os funcionários e os usuários
individuais com funções específicas no
movimento voltado para os objetivos da reforma da assistência
médica visando maior acesso e custos menores.
O papel do governo federal inclui a eliminação
de práticas de discriminação (como as injustiças
do código tributário) e a competição
injusta de políticas federais alternativas que distorcem
o mercado atual. Uma "Comissão Nacional de Saúde"
(National Health Board) poderia identificar um pacote
mínimo e uniforme de benefícios, autorizar planos
que oferecessem cobertura dedutível do imposto de renda
por meio de "planos de saúde contabilizáveis"
( Accountable Health Plans, ou AHPs), desenvolver
padrões e diretrizes para "cooperativas de
aquisição de planos de saúde ( Health
Plan Purchasing Cooperatives, ou HPPCs), mais recentemente
denominadas "Alianças de Saúde" (Health
Alliances) e estabelecer um banco de dados nacional de resultados
de saúde, essencial para uma competição
comercial efetiva entre os AHPs.
Numa estrutura de competição administrada os profissionais
de cuidados de saúde seriam incentivados, por meio das
alterações nos códigos tributários,
a formar sociedades de colaboração com as empresas
de seguro. Por meio desses acordos, o prestador de serviços
de saúde seria reembolsado com uma taxa fixa, paga por
paciente/ano. Seria, assim, do interesse desse prestador de
serviços manter os clientes em um excelente nível
de bem-estar, por meio de atividades de promoção
de saúde. Este tipo de acordo de reembolso com os prestadores
de serviços serve para manter esses profissionais realmente
responsáveis pelos resultados de seu trabalho, e não
apenas pela prestação dos serviços.
Os AHPs, autorizados pelo governo federal, ofereceriam serviços
de assistência médica, inclusive aqueles dos pacotes
mínimos e uniformes de benefícios, oferecendo
cobertura dedutível do imposto de renda a indivíduos
ou a empregadores. Esses sistemas seriam obrigados a informar
os dados dos resultados de saúde especificamente aos
prestadores de serviços credenciados. O governo federal
também exigiria que essas entidades aceitassem os usuários
mediante taxas de contribuição estabelecidas em
bases comunitárias, eliminando a habilidade desses sistemas
para negar cobertura por causa de condições preexistentes
e níveis de renda.
As
"Alianças de Saúde" atuam como o agente
de compra para indivíduos não vinculados a empregadores,
para o trabalhador autônomo ou para negócios com
um total de funcionários abaixo de um número definido
(por exemplo, 5.000).
Enfim, o usuário afeta o mercado competitivo por ter
a opção de mudar de plano de saúde ao final
de cada ano. Assim, métodos seriam estabelecidos para
que os consumidores manifestassem sua insatisfação,
e tivessem suas preocupações revistas, dentro
dos planos de saúde contabilizáveis individuais.
Seria exigida a elaboração de um banco nacional
de dados de saúde, que envolveria um número limitado
de variáveis (definidas em colaboração
com a Comissão Nacional de Saúde) incluídas
em relatórios de resultados, específicos para
os prestadores credenciados em um determinado AHP. Esse banco
de dados, sua análise e publicação dariam
aos usuários certos parâmetros para julgar a qualidade
da assistência médica prestada em relação
ao custo desse serviço.
Finalmente, dentro do atual sistema de assistência médica,
existem vários modelos, conhecidos apenas por um acrônimo.
Esta "sopa alfabética" só aumenta a
confusão e as frustrações que os usuários
encontram quando tentam "abrir espaço" através
desse sistema. Segue abaixo uma relação resumida
dos termos mais comuns ou acrônimos e seu significado
correspondente:
HMO (Health Maintenance Organization) ou Organização
para a Manutenção da Saúde - trata-se de
um sistema de assistência médica que contrata cuidados
abrangentes de saúde para seus associados junto a prestadores
de serviços médicos. Os usuários só
podem obter assistência médica dos profissionais
credenciados. Existem modelos diferentes de HMOs que incluem
o modelo de assistência em grupo, o modelo IPA (Independent
Practice Association), o modelo em rede e o modelo empresarial.
-
modelo em grupo: um tipo de HMO que contrata serviços
com grupos de profissionais;
- modelo
IPA: um tipo de HMO que contrata os serviços de vários
profissionais, tanto individuais como em grupo;
-
modelo em rede: um tipo de HMO que contrata os serviços
junto a uma rede de profissionais que fornecem atendimento
em múltiplas especialidades e em vários locais;
-
modelo empresarial: um tipo de HMO que contrata seus próprios
prestadores de serviços, remunerando-os com um salário,
ao invés de usar uma escala dinâmica influenciada
pelo número de pacientes consultados ou procedimentos
executados.
PPO
(Preferred Providers Organization) ou organização
de profissionais preferidos - trata-se de um plano de saúde
que permite aos membros escolherem livremente os profissionais,
mas o seguro oferece incentivos financeiros para que os membros
selecionem os profissionais dentro de um sistema ou grupo específicos.
FFS (Fee for Service) ou pagamento por serviços
- um sistema tradicional no qual o segurador paga pelos serviços
após estes terem sido prestados, com base num programa
de honorários médicos. Os usuários têm
a liberdade de buscar o atendimento médico sem aprovação
prévia de nenhum prestador, incluindo especialistas.
Figuras
